昆明市职工医保门诊共济保障机制改革政策宣传（二）

四、建立门诊统筹以后去医院看普通门诊的费用可以报销，具体待遇政策是什么？

根据《云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》，我省建立用于保障职工普通门诊的制度，目前主要待遇是：

职工医保参保人员在定点医疗机构（定点“互联网”医疗机构）就诊、符合条件的定点零售药店购药，产生符合医保规定的政策范围内医疗费用，医保统筹基金可以报销。

起付标准：一级及以下定点医疗机构（含村卫生室、社区卫生服务站等）20元，二级定点医疗机构40元，三级定点医疗机构60元。

报销比例：一级及以下定点医疗机构60%，二级定点医疗机构55%，三级定点医疗机构50%。退休人员报销比例增加10个百分点。

最高支付限额：全省统一为6000元，超过最高支付限额的政策范围内费用，按照职工医保住院待遇保障。

举例说明：刘先生，今年55岁，为昆明市某公司在职职工，正常缴纳职工医保，由于颈椎病复发到三级医疗机构门诊就医，医疗费用共计850元，其中医保政策范围内费用760元，扣减三级医院每次就诊结算起付标准60元后，700元按照三级医院报销比例50%计算，医保报销350元，个人自负500元，个人负担部分可使用医保个人账户支付。

五、此次对2021年印发的《云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法（暂行）》进行修订后，普通门诊待遇有哪些变化？

通过降低起付标准、提高退休人员支付比例、统一支付限额，整体提高职工医保参保人员尤其是退休人员的普通门诊待遇水平。

一是降低起付标准。每次就诊结算起付标准，一级及以下定点医疗机构由30元降为20元，二级定点医疗机构由60元降为40元，三级定点医疗机构由90元降为60元。

二是提高退休人员支付比例。由原来比在职职工高5个百分点调整为高10个百分点。

三是将全省普通门诊支付限额统一为6000元，超过普通门诊支付限额的政策范围内医疗费用，按照职工医保住院待遇保障。