昆明市职工医保门诊共济保障机制改革政策宣传（一）

一、什么是职工医保门诊共济保障改革？

建立健全职工医保门诊共济保障机制，是党中央、国务院深化医疗保障制度改革明确的重要任务。门诊共济保障改革是一项综合性改革，主要包括三项内容：一是建立普通门诊保障机制，将普通门诊费用纳入医保报销；二是调整个人账户计入办法，增加医保统筹基金规模，增强参保人患病治疗的支付能力；三是拓宽个人账户使用范围，可以在本人近亲属之间共济使用。

二、实施职工医保门诊共济保障改革后，参保人可以得到哪些实惠？

门诊共济保障改革，在以下三方面给参保人带来获益。

一是增待遇，将职工普通门诊医疗费纳入医保报销范围。门诊看病产生的医疗费按比例纳入医保统筹基金支付，进一步减轻了患者看病就医负担。

二是扩范围，将个人账户使用范围由参保人本人拓展到家庭成员。改革后，个人账户不仅可以个人使用，还可以给本人的近亲属（配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女）共济使用，解决个人账户“有病的不够花，没病的用不了”的问题。

三是优配置，一定程度缓解“住院难”问题。改革后，参保人门诊医疗费可以进行报销，“挂床住院”“小病住院”等不合理的医疗行为得到遏制，一定程度上减轻大医院病床周转的压力，解决患者在大医院住院“一床难求”问题。

三、职工医保门诊共济保障改革前后有什么差别？

具体而言，改革前后的差别主要有3个“不变”、2个“变化”和1个“增加”、1个“拓宽”、1个“延伸”。

3个“不变”：

一是个人账户的使用不变。个人账户的资金和利息，无论是改革前的历史结余，还是改革后新划入形成的结余，都仍然由个人使用，都可以结转使用和继承。

二是在职职工个人缴费的比例、流向不变。在职职工个人每个月医保缴费仍然全额划入自己的个人账户。

三是退休人员不缴纳基本医保费的政策不变。退休人员个人账户资金仍然由医保统筹基金划入。

2个“变化”：指在职职工、退休人员的个人账户划入结构发生变化。

一是对于在职职工，改革前，个人账户的资金来源由单位缴费的一部分和个人缴费组成；改革后，个人缴费依然全部划入个人账户，单位缴费部分划入统筹基金，建立普通门诊保障机制。

二是对于退休人员，改革前，每月划入个人账户的金额以个人养老金的一定比例来计算；改革后，按照全国统一的政策，划入个人账户的资金为定额划入，我省具体划入额度为：70周岁以下退休人员每月划入106元，70周岁及以上退休人员每月划入142元。

1个“增加”：就是增加建立了普通门诊统筹保障机制，将普通门诊的医疗费用也纳入到了医保统筹基金的报销范围，门诊常见病、多发病可以报销。

1个“拓宽”：个人账户使用范围，可以在本人近亲属之间相互共济使用。

1个“延伸”：将统筹基金支付延伸到符合条件的定点零售药店，参保人可以持定点医疗机构外配电子处方在定点零售药店购药，符合规定的费用也纳入医保报销。