血培养容易被忽略的知识点

一、血培养原理

BacT/ALERT微生物培养监测系统利用比色传感器和反射光，监测培养基中溶解的二氧化碳（CO2）的存在情况和产生量。如果待测样本中存在微生物，微生物代谢培养基中的底物将产生二氧化碳。当微生物的生长产生CO2时，安装在每个培养瓶底部的透气型传感器的颜色从蓝绿色变为黄色。颜色越浅，系统监测的反射信号值越大。仪器每隔10分钟监测和记录一次培养瓶反射信号值。

二、体温正常时有没有必要采集血培养？

体温正常时到底能不能采取血培养？共识推荐T ＞ 38℃作为血培养的体温阈值，而多年以来我们临床常规认为T ＞ 38.5℃需留取血培养（国外体温阈值曾被规定为38.3℃）。

我们所定义的某个最佳采集血培养的体温阈值，很大一部分原因取决于发热曾一度被认为是菌血症的独立预测指标，而且体温是一项简便又快速地可获取性指标，因此大家很愿意在患者体温上升时进行血培养，期待能提高阳性率。但需注意的是临床上患者个体差异性较大，且当感染部位、菌种不相同时，患者临床表现、体温上升速度、幅度均存在较大差异，难以用某一个具体体温阈值作为单一的预测菌血症的指标。

有文献报道，约 50%的老年患者感染菌血症时体温可以正常或者升高不明显。可能原因在于老年患者出现菌血症时，全身炎症反应较青年患者弱，大多不伴有明显的体温上升，因此仅仅根据某一体温阈值来抽取血培养，易导致误诊、漏诊。

实际临床工作中，我们有可能高估了发热在预测菌血症中的存在价值。因此，建议血培养采样的最佳时间点应结合疾病特点和除体温之外的其他临床特征加以综合考虑，如出现嗜睡、意识障碍、大小便失禁、腹痛、恶心、呕吐等病情变化时，哪怕是体温正常也应高度重视，及时留取血培养以寻找病原学证据，这比单纯设定某一体温阈值在预测菌血症方面会更占优势。   

三、血培养应采集几瓶，每瓶需要多少毫升（多了少了都有影响）？

影响血培养阳性率最为重要的因素是采血量，因此要求保证足够采血量。建议双侧采取，每侧2 瓶（需氧瓶+ 厌氧瓶），每瓶血量8 ~ 10 mL。需注意的是当每瓶血量小于5 mL 时，存在假阴性或病原体延迟生长的可能性，而每瓶血量大于10 mL 时，又可能因白细胞产生大量的CO2 而造成假阳性结果。

既往有研究表明血培养如只采取1 套，检出率为65%，采取 2套检出率为 80%，3套则90%。因此多套送检是提高阳性率和正确解读结果的关键。鉴于单瓶血培养检出率低且结果难以判读，所以任何情况下对成人患者只采1 瓶血培养是不能被接受的。

四、如怀疑患者存在导管相关性血流感染，应如何处理？

临床上时常会遇到一些特殊的发热患者，如中心静脉导管、外周静脉导管、透析导管、动脉导管等。当此类患者发生以下情况时，应当考虑导管相关性血流感染（CRBSI），建议进行血培养：

(1)当留置静脉导管患者出现发热、寒战或者有其他脓毒症表现时，此时无论是否存在局部感染征象，特别是没有发现确切感染灶时；

(2)当留置静脉导管患者出现脓毒性栓塞时；

(3)当留置导管患者出现皮肤定植病原体引起的持续性或反复性菌血症时。

五、如何辨别是致病菌还是污染菌？

污染菌判断标准目前，国际上仍缺乏能够早期、准确、快速判断分离菌是否为血流感染污染菌的统一标准，临床常用的血培养污染菌判定标准为符合下述任何1项者：

（1）患者无明显发热及其他危呛因素（如免疫功能低下或进行过役入性操作等）；

（2）患者有发热，但可用其他部位感染或肿瘤免疫等原因解释，且无明显全身感染症状；

（3）1次血培养分离出2种及以上的皮肤正常菌群；

（4）双套血培养中分离到不同种的病原菌[5-6]；

（5）同时采集2不不同部位的2套血培养标本中若仅有1瓶阳性，判定为污染菌，但也不应仅根据阳性瓶数多少来判断污染菌；

（6）应及时联系临床医师，根据患者的临床症状与其共同分析是否为污染菌。

六、正确解读血培养结果，需要引起注意的几个问题？

(1) 只采1 套甚至单瓶血培养阳性：无法判定是感染还是污染，需结合感染灶的临床特征、采血后的疗效等来综合分析。

(2) 先后多次培养出不同细菌：首先应及时和微生物室沟通并再次重复采样；其次，如多次培养出的是我们上述提及的比较有意义的病原体时，则不能忽视，因当肠道出现较大创面或有开放性化脓性感染等继发菌血症时，是非常有可能同时存在多种病原体感染而导致培养结果前后差异的。

(3)血培养阴性，但临床始终不能除外病原菌感染：重复送检的同时应积极寻求有无其他替代方法，例如临床怀疑是苛养微菌或脓毒血症时，可应用分子生物学（包括新兴技术 mNGS）、免疫学等检测方法。

(4)不同部位之间培养结果不同：如局部病灶是多种病原体混合感染，当只有某一种入血时则可造成结果不完全一致；而如果局部病灶不是菌血症的感染源，培养结果不一致亦是合理的。

(5)临床表现与血培养结果不符：临床表现和血培养结果之间没有一一对应关系，菌血症可不发热，而脓毒症休克时血培养结果却时常阴性。因此，临床确诊脓毒性休克而血培养阴性时，建议在积极与微生物室沟通的同时，结合患者临床特征、相关辅助检查以及经验性抗感染效果等因素，加以判别。

(6)感染指标与血培养结果不符：临床上感染指标众多，但缺乏细菌特异性，仅仅是单纯的炎症标记物，只有降钙素原存在一定程度的细菌特异性，但不一致也常见。

(7) 包括mNGS 在内的分子生物学检查结果与血培养结果不符：应结合技术本身的因素（如PCR 引物、标本处理、靶向数据库等）与血培养的假阳性、敏感性等因素加以综合考虑。

七、小  结

规范化采样，是正确解读血培养的前提;正确解读血培养，是用好抗生素的前提。因此，我们需要对血培养的适应症、采血时机、采血流程（包括带管的特殊病人）以及如何进行结果判读等各方面有一个全方位的认识，才能更好的指导临床。