昆明市官渡区人民医院召开2022年护理不良事件分析讨论会暨护理安全警示教育会

明代学者陈献章：“学起于思,思源于疑，学者有疑，小疑则小进，大疑则大进。疑者，觉悟之机也。一番觉悟，一番长进”。护理质量与安全是护理管理永恒的主题，为进一步贯彻落实以“病人为中心”的服务理念，提高临床护士安全风险防范意识，保障患者安全，提升患者满意度，推进医院高质量发展，昆明市官渡区人民医院护理部于2023年2月28日下午在12楼会议室组织召开了2022年护理不良事件警示教育会，本次培训会由护理部主任李云华主讲，各科室护士长、护理骨干、护士实习生等130余人参加培训。

培训会上，李云华主任结合工作实际，采用PPT形式，图文并茂对全球患者安全现状、护理不良事件的定义、分级、护理不良事件的上报制度及流程、护理安全隐患原因分析、护理安全隐患防范措施等方面进行了学习，同时重点对2022年我院临床护理工作中发生的不良事件案例进行了复盘，从人、机、料、环、法等方面进行了原因分析，通过根因分析给予相应的整改措施，并针对全国发生的典型护理不良事件引发的纠纷矛盾处罚及相应的责任划分赔偿等方面进行了深刻、全面的分析并给以警示教育，李主任强调:每一起护理不良事件的发生都值得每个护理管理者深思，护理安全贯穿于整个护理工作中，护理安全隐患离我们很近，一个个惨痛的教训，告诉我们千里之堤溃于蚁穴，在临床护理工作中，除了严格执行技术操作规程的同时，也务必加强护患沟通，从案例中吸取教训，敬畏生命、敬畏职责、敬畏规章，进一步保障患者安全，才能为病人提供高质量、温馨、安全、满意的优质服务。

会议最后，护理部李云华主任再次总结强调：首先通过全院护理人员的共同努力，2022年全院护理不良事件由2021年的45例降低到30例，降幅达33.3%，其次护理人员应杜绝惯性思维，突破思维局限，才能有效杜绝不良事件的发生，提升护理质量；杜绝瞒报，不要害怕问题的发生，发生问题不可怕，看不出问题才是真的可怕，发现问题解决问题才是关键；希望大家在今后的工作中严格落实核心制度，增强慎独意识，减少不良事件的发生。

  随着医院管理者对病人安全的重视，使得医疗护理安全管理有了明显的改进，但有关数据表明，医疗护理不安全事件的发生仍有增高趋势，单纯依靠技术进步来改进医疗护理安全是远远不够的。海恩法则强调事故的发生是量累积的结果，再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面也无法取代人自身的素质和责任心，预防危机是危机管理的起点，危机管理最主要的目的是避免危机的产生，因此，任何时候预防是解决危机最好的方法，没有危机感，其实就有了危机，有了危机感，才能没有危机，在危机感中生存，反而避免了危机，我们只有树立预防为主的思想才能把不良事件数降到最低。