心肌淀粉样变

心脏淀粉样变 (cardiacamyloidosis, CA) 是一种浸润性限制型心肌病，由体内可溶性蛋白发生错误折叠形成不可溶的淀粉样蛋白纤维，沉积于心肌间质，导致心脏形态和功能异常。

90%以上CA的致病蛋白前体为免疫球蛋白轻链或转甲状腺素蛋白，前者多由骨髓浆细胞合成，后者由肝细胞合成。CA致死率高，中位生存期少于5年，患者死亡的原因多为心源性。

近年来有效药物的问世，使转甲状腺素蛋白心脏淀粉样变 (transthyretin amyloid cardiac amyloidosis, ATTR-CA) 患者的预后得到了显著改善，也意味着对CA的早期识别与诊断分型至关重要。然而，CA多系统性和异质性的临床表现以及起病隐匿的特点，导致临床漏诊率较高，治疗不及时。

CA的“警示征”可分为心脏内和心脏外表现，若两者同时存在，则高度疑似CA。

1.心脏内“警示征”老年反复发作的心力衰竭，以舒张性心力衰竭为初发表现；(2)既往有高血压，突然转变为正常血压或低血压；(3)心电图出现假性心肌梗死征象、QRS波低电压或心脏传导系统异常。6%~16%可合并主动脉瓣狭窄，因此对于表现为低流速低压差的重度主动脉瓣狭窄老年患者需警惕。

2.心脏外“警示征”的心脏外“警示征”主要有：①双侧腕管综合征；②腰椎管狭窄；③肱二头肌腱断裂；④玻璃体浑浊；⑤家族史。(2)AL-CA的心脏外“警示征”有：①巨舌症；②眶周紫癜；③浆细胞病。(3)ATTR-CA和AL-CA共有的心脏外“警示征”包括：①多发周围神经病变，伴有自主性神经功能异常；②蛋白尿；③肾功能不全。

CA 常见的临床表现

多数患者早期出现乏力，体重减轻和水肿等非特异性表现。随着疾病的进展，患者会出现劳力性呼吸困难、颈静脉怒张、腹水、下肢水肿、胸腔积液、心包积液等表现。75% 患者死亡原因是心力衰竭和心律失常，由于患者心室壁增厚，心腔变小，心脏搏出量不足，可出现顽固性低血压和晕厥。除了心脏表现，患者可合并心脏外表现，肝脏和肾脏受累，患者常常以水肿、贫血、蛋白尿、肝脾肿大以及胃肠功能障碍就诊。CA 最常见的心律失常是心房颤动和心房扑动，若累及心脏传导系统可表现为不同程度的房室传导阻滞。淀粉样纤维素沉积破坏正常心肌电传导造成低电压，  CA 患者的典型心电图表现为肢体导联低电压和胸前导联类心肌梗死的改变（前壁 R 波递增不良或病理性 Q 波）

CA 诊断的金标准是心肌活检刚果红染色阳性，偏光显微镜下呈苹果绿双折射，但心肌活检属有创且昂贵的检查，心外组织活检安全，是常被选择的方法。心外组织活检结合典型心脏症状、超声心动图和心电图的改变可以诊断该病。

超声心动图表现典型的 

CA 患者超声心动图表现为左室向心性肥厚、左室腔大小正常或缩小，心房扩大，心肌点状强回声及舒张功能障碍。

1. 心肌增厚CA 患者左心室壁常均匀性增厚、且厚度 ＞12 mm ，很少超过 18mm ，有时室间隔厚于游离壁。淀粉样变纤维可沉积在左心室壁，也可沉积在右心室壁、心房壁、房间隔、瓣膜。当左心室壁增厚的同时，右心室壁增厚，厚度 ＞5 mm 时，提示淀粉样变浸润右心室。房间隔厚度或瓣膜厚度 ＞5 mm ，也是淀粉样纤维沉积的表现之一。房间隔增厚合并心肌回声增强是诊断CA的一个特异性征象。当左心室壁增厚，同时心电图肢导联 QRS 低电压的患者，高度提示 CA 的可能。但是左心室壁增厚，心电图无肢导联 QRS 低电压，并不能排除 CA 。当左心室壁增厚，合并心电图 V1~V3 导联 R 波递增不良，前间壁心肌梗死高度相似的患者，也应怀疑 CA 。

2. 心肌回声左心室壁出现颗粒样高回声，分布不均，或毛玻璃样改变。系淀粉样物质与正常心肌间的声阻差所致。

3. 心腔大小淀粉样物质沉积在心房心肌及舒张功能减低均可导致双心房扩大，沉积在瓣膜及心房扩大均可导致二尖瓣、三尖瓣瓣环扩大，使得二尖瓣、三尖瓣不同程度的反流。双心室大小正常或减小。

4.  可合并心包积液、胸腔积液。

5.  心脏功能改变淀粉样物质沉积过多导致心室顺应性降低，心功能改变的初期表现为不同程度的舒张功能减退，从轻到重，二尖瓣血流频谱表现为弛缓异常、伪正常充盈、限制型充盈， A 峰的明显降低，提示左心房功能明显下降，与房颤、血栓形成和中风的发生相关。最终可出现收缩功能障碍，表现为左室壁运动幅度弥漫性减低。

6.  二尖瓣环组织多普勒异常当二尖瓣环组织多普勒检测的 s 波、 e 波、 a 波均 ＜5 cm/s ，高度提示 CA 的可能。

7. 心肌应变分析CA 的左心室整体长轴应变（GLS）减低，绝对值 ＜-15% 。在基底段和中间段明显，心尖部相对较轻，称为「 心尖保留」，在牛眼图上，表现为「 草莓征」。