绝经后子宫内膜厚5mm，要不要诊刮？

目前随着人们生活水平的提高和经阴道超声（TVS）的普及，绝经后无症状子宫内膜增厚的检出率越来越高。对于绝经后无症状子宫内膜增厚的群体，合适内膜厚度阈值的选择，主要取决于其对于诊断子宫内膜癌（endometrial cancer，EC）以及癌前病变的敏感度和特异度。但目前不同的临床指南对于此阈值一直存在争议。美国妇产科医师学会（ACOG）和加拿大妇产科医师学会（SOGC）均不建议对于绝经后无症状子宫内膜增厚的女性进行常规的子宫内膜取样。但也提出，对于内膜厚度在 4 mm（ACOG）或 5 mm 以上（SOGC，中国子宫内膜癌筛查规范建议），超声有其他阳性表现或伴有内膜癌高危因素，如肥胖、高血压、绝经时间晚的女性，是否进行下一步检查应个体化选择。

在此基础上，为了更好地指导该部分人群的管理，为临床医师提供参考，《绝经后无症状子宫内膜增厚诊疗中国专家共识（2024 年）》为该人群的规范化管理提供了新思路。建议对于无症状的绝经后子宫内膜增厚女性的处理应结合有无内膜癌相关高危因素进行风险分层管理，避免过度诊疗或漏诊。

一、无内膜癌高危因素的无症状子宫内膜增厚

目前的大部分研究认为内膜厚度 11 mm 可作为评估绝经后无症状女性发生内膜癌的最佳阈值。虽然多数研究支持临床采用 11 mm 的阈值作为转诊宫腔镜的指征，但部分研究也对该阈值进行了探索，认为内膜厚度 8 mm，9 mm 或 12.5 mm 可作为绝经后无出血的女性子宫内膜取样的阈值。

推荐及共识：

对于绝经后无子宫内膜癌高危因素的无症状子宫内膜厚度者，内膜厚度 ≥ 11 mm ，建议进行子宫内膜定位活检，以排外子宫内膜病变（推荐级别：2B）。

二、伴内膜癌高危因素的无症状子宫内膜增厚

目前认为发生子宫内膜癌的高危因素主要包括：

1肥胖（BMI ＞ 30）。

2绝经激素治疗（无孕激素保护的雌激素替代治疗史或长期口服他莫昔芬）。

3绝经年龄晚（＞ 55 岁）。

4未育。

5高血压或糖尿病。

6Lynch 综合征。

对于合并上述高危因素的女性，鉴于其发生内膜癌和癌前病变的风险明显增加，因此，内膜厚度的选择应更加个体化。其中，对于绝经后接受激素替代治疗（MHT）的无症状女性，当内膜厚度临界值为 8 mm 时，预测发生子宫内膜癌的敏感度和特异度更好。而对于长期口服他莫昔芬（TAM）的女性来说，ACOG 建议：对于初始子宫内膜有病变的女性接受他莫昔芬治疗发生内膜癌的风险更高，应根据患者初始治疗是否有子宫内膜病变对其进行风险分层。对于服用他莫昔芬的无症状患者不建议常规进行子宫内膜筛查。但若发现子宫内膜增生，则应重新评估和调整他莫昔芬的使用剂量和方法。

推荐及共识：

1. 对于伴有内膜癌高危因素的绝经后无症状子宫内膜增厚女性（＞ 4～5 mm），即使子宫内膜厚度＜ 11 mm，也应及时进行子宫内膜活检。

2. 对于子宫内膜厚度 ≥ 8 mm 的激素替代治疗患者，可考虑子宫内膜活检。

3. 启动他莫昔芬治疗前建议进行宫腔镜检查评估子宫内膜，必要时定位活检。对于用药期间发生的无症状子宫内膜增厚也应给予密切关注（推荐级别：2B）。

图 1 绝经后无症状子宫内膜增厚的处理流程

小结

1.  对于绝经后无症状的子宫内膜增厚女性，其处理应遵循个体化原则。

2.  对于无高危因素的内膜厚度 4～5 mm 以上，11 mm 以下的患者不建议常规进行子宫内膜活检。

3.  对于内膜厚度 4～5 mm 以上，合并内膜癌高危因素如肥胖、高血压、糖尿病、激素替代治疗、长期服用他莫昔芬和未育，或伴有阳性超声特征如子宫内膜回声不均匀、血流丰富、合并宫腔积液等应积极进行宫腔镜检查及子宫内膜定位活检以排除恶性病变。

4.  该专家共识中提出的 11 mm 作为阈值是基于目前的循证医学证据得出的结论。在进行临床决策时，不能单一的、机械的依靠子宫内膜厚度作为惟一考量，还应充分考虑患者有无内膜癌高危因素、随访条件等等综合考虑。

5.  此专家共识只适用于无症状的绝经后内膜增厚女性。对于有绝经后出血的患者，此专家共识并不适用。