女性月经健康问题

月经是每位女性绕不过去的话题，月经健康与女性的整体健康有着密不可分的关系。近年来，月经健康管理（MHM）作为一个全球性的议题越来越被重视，异常子宫出血（AUB）等月经问题的相关诊治也有了新的进展。

Q1

月经健康与女性的整体健康有关，虽然近年来有所发展，但整体关注仍然有所欠缺，需要进一步重视。

月经健康管理是指与女性生理期健康相关的一系列卫生保护措施]，广义的月经健康是指个体获得、处理和理解月经基本信息的能力水平，以便做出适当的健康决策。

早在 2005 年之前，在全球范围内探索或解决月经问题的工作已经在进行中，主要集中在临床上育龄期月经相关的干预措施。2005～2011 年之间，大家开始更关注青春期女性。2016～2018 年之间，全球对月经的关注呈指数级增长，引入了与月经有关的新概念和规范性术语等。2019 年后，美国国立卫生研究院启动了 2019～2023 年女性健康研究战略计划，推进与促进女性健康相关的严格研究，包括性健康和生殖健康，来改善女性的健康。虽然月经健康管理逐步受到重视，也取得了一定的发展，比如制定月经出血的标准化术语、更加重视患者的出血情况、生活质量以及与月经周期相关的症状，但受关注程度仍远不及其他领域。 

研究数据显示，每年美国有 450 万女性至少会经历 1 种妇科健康问题，其中许多问题与月经健康有关。在当今社会中，女性不再因多次怀孕哺乳而闭经，预计一生中会有多达 400 次月经，几乎是 100 年前的 10 倍。高达 30% 的女性会经历 AUB，还有许多女性会出现与月经周期相关的其他症状，比如痛经、经前期综合征（焦虑、抑郁、躯体不适）等。

月经健康作为女性整体健康的一个重要组成部分，对女性的身体、心理健康及社会幸福感都有巨大影响，应该引起社会更充分重视。

Q2

简单来说，与月经健康相关的问题都可以算作月经异常，包括 AUB，与月经有关的疼痛、抑郁、子宫内膜异位症、经前期综合征等。其中，AUB 是常见的月经问题，也是妇科门诊中国育龄女性最常见的症状和主诉，占妇科门诊的 30%。

我国指南制定的月经标准包括月经周期的频率、规律性、经期长度和经期出血量四个方面，正常月经周期的频率为 28 ± 7 天，相邻两次月经周期天数相差不超过 7 天，经期长度为 7 天以内，无月经过多（自觉经量多，影响生活质量）和月经过少（自觉经量较以往减少，点滴状）。AUB 是指与上述正常月经的周期频率、规律性、经期长度、出血量中任何一项不符合，并源自宫腔的出血。

临床上导致 AUB 的病因复杂，有时多种病因并存，比如凝血功能障碍、子宫肌瘤、子宫内膜息肉、子宫腺肌病、内膜恶变和内膜不典型增生、排卵障碍等，其中排卵障碍最为常见，约占 50%。

排卵障碍主要由下丘脑-垂体-卵巢轴（HPO 轴）功能异常引起，常见于青春期、绝经过渡期，生育期也可因多囊卵巢综合征（PCOS）、肥胖、高催乳素血症、甲状腺和肾上腺疾病等引起；无排卵可以是持续的，也可以是间断或暂时的，常表现为不规律的月经，频率、规律性、经期长度和出血量均可异常。

Q3

AUB 可分为急性和慢性两大类，急性 AUB 是指发生了严重大出血，需要紧急处理的 AUB，而慢性 AUB 是指近 6 个月内至少出现 3 次 AUB，不需要紧急临床处理，但需要规范诊疗的 AUB。无论是急性 AUB，还是慢性 AUB，都会对女性的身心健康产生影响，主要体现在以下方面：

● 贫血：长期月经持续时间长或经量多，有时会引起贫血，出现头晕、易疲劳、心悸等现象，出血严重者需要输血治疗。

● 子宫内膜病变：AUB 中的子宫内膜不典型增生原本就是癌前病变，子宫内膜息肉可能会发生不典型增生或恶变。而存在排卵障碍时，孕激素缺乏，子宫内膜仅受单一雌激素作用，会呈现不同程度增生性表现，也可能转化为子宫内膜癌变，可能影响女性的生存寿命和生活质量。

● 不孕：子宫内膜息肉、子宫腺肌病、排卵障碍均可能导致不孕，研究显示约 40% 的不孕女性存在排卵障碍。

● 卵巢癌：月经不规律有 PCOS 倾向的女性患卵巢癌的风险增加。

● 其他影响 比如 PCOS 患者有多毛、痤疮、黑棘皮症、肥胖，胰岛素抵抗、代谢综合征、2 型糖尿病，心血管危险因素与心血管疾病增加，还可能产生焦虑、抑郁、睡眠障碍等心理问题。

AUB 是女性常见且危害深远的疾病，临床一定要加强关注，一旦女性出现相关的月经异常，均应积极就医，及时对症治疗，同时重视长期月经管理，做到未病先防，既病防变。

Q4

2023 年法国国家妇产科医师协会发布了异常子宫出血的管理指南，给出了相关的 AUB 诊疗要点：

● 异常子宫出血通常是指月经出血量增多，包括月经频发（周期短于 24 天）、经期延长（长于 8 天）、月经量多（每个周期失血量超过 80 mL）。

● 因 AUB 就诊的患者首先要做的检查是血常规，评估是否有贫血和血小板减少，首选推荐的影像学检查是盆腔超声以排除器质性问题。

● 对于 AUB 成年女性，如内膜厚度超过 15 mm，或存在内膜癌的高危因素（围绝经期、高体重指数、糖尿病、未生育、遗传史）时，推荐进行内膜活检。

● 因 0～2 型子宫肌瘤且近期没有生育计划的 AUB 女性，在减少和停止出血治疗时，可选择激素治疗，如复方口服避孕药（COC）、口服孕激素、LNG-IUS、GnRH-a，整体上来说，都是有效且耐受性良好的，尚无证据证实哪种方式是最优选择。

● 保守性手术（内膜切除或消融）和激素治疗（LNG-IUS、短效 COC 和 GnRH-a）对于治疗子宫腺肌病引起的异常子宫出血均有效且耐受良好。

我国在 2022 年对《异常子宫出血诊断与治疗指南》进行了更新，要点包括以下内容：

● 与上述 2023 年法国指南不同，不用 80 mL 的量评估月经量，只要患者自觉经量多或少，或者患者自觉月经多少影响身体、社交、情绪和（或）日常生活质量，即应诊断。

● 关于内膜的筛查，我国指南更详细提出：对年龄 ≥ 45 岁、长期不规律子宫出血、有子宫内膜癌高危因素（如高血压、肥胖、糖尿病、Lynch 综合征家族史等）、B 超提示子宫内膜过度增厚且回声不均匀、药物治疗效果不显著者应行诊断性刮宫并行病理检查，有条件者首选宫腔镜直视下定点活检。

● 治疗方面，短效 COC 是常用药物，适合多种病因的 AUB 治疗，比如内膜息肉手术后长期管理、子宫肌瘤、子宫腺肌病、动静脉畸形、剖宫产术后子宫憩室、非器质性疾病引起的月经过多等[4]。AUB 排卵障碍也可以用短效 COC 止血、调整周期。

总体而言，两版指南都肯定了 短效 COC 等激素治疗对于 AUB 的有效性，也指出了要注意内膜问题的筛查，对临床医生的诊疗有很好的指导性。

Q5

既往我国将 AUB 分为器质性疾病、功能失调性和医源性 3 大类，现在遵循 FIGO 建议，将 AUB 的病因分为两大类和 9 个类型，按英语首字母缩写为「PALM-COEIN」，具体包括：

● PALM：P（子宫内膜息肉），A（子宫腺肌病），L（子宫平滑肌瘤），M（子宫内膜恶变和非典型增生症）。

● COEIN：C（全身凝血功能异常），O（排卵障碍），E（子宫内膜局部异常），I（医源性），N（其他病因）。

PALM 是指子宫本身的结构性改变，可采用影像学技术和（或）组织病理学方法明确诊断，可能需要手术治疗，但术后的长期管理也不可忽视，以减少复发。而 COEIN 则多无明显的子宫结构性改变，应该更注重长期的月经健康管理。以最常见的 AUB-O 为例，治疗原则是在出血期积极止血并纠正贫血，血止后调整周期预防子宫内膜增生和 AUB 复发]。

长期管理时，根据不同的年龄阶段，具体的治疗也会有一定调整。对于青春期女性，主要原则是止血、调经即可；育龄期妇女，可以进行止血调经和促排卵；绝经过渡期女性，则需要止血调经防癌变。

具体而言，有避孕要求、痛经、月经过多、有高雄激素症状的女性适合用 COC[4]，青少年有 AUB-O 的时也推荐使用 COC，建议选择低剂量 COC（20～35 μg 炔雌醇），其中去氧孕烯炔雌醇片（0.15 mg：20 μg）同时具备避孕和月经周期调控的适应症[13]。而对于围绝经期患者，无禁忌症者可以启动绝经期雌孕激素治疗，既可以调整月经周期，同时防治雌激素缺乏的相关症状。

总之，对于有结构性改变的 AUB 患者常要考虑进行手术治疗，而对于无结构性改变的患者，特别是 AUB-O 患者，临床医生要有整体的管理概念，不能只解决患者一时的问题，还应该考虑到后续，应根据患者的年龄、是否有生育要求等特点选择不同的治疗方案，并做好随访。

Q6

对于女性而言，月经健康管理十分重要，需要综合性、规范性的管理方案。

首先需要为青春期女性普及月经相关健康知识，了解月经来潮的意义、什么样的月经是规律的，出现什么问题时应该和家长沟通并及时就医，不会因月经感到心理不适或恐惧，避免产生过度担心或延误治疗的情况。同时要做好健康知识的普及，部分患者可能对月经健康有一些不太正确的认知，从而加大了医患沟通难度。因此需要重视对于月经健康管理科普的宣传，及时传递科学正确的健康知识，让广大民众对正常月经有清晰、正确的知识储备，提高医患沟通效率。此外还要重视长期管理，做好定期体检，存在慢性 AUB-O 的患者需密切关注长期无排卵导致的子宫内膜增生甚至子宫内膜癌风险，长期进行管理以避免内膜病变的发生发展。对于有避孕需求、经量多、伴痛经、经前期综合征、PCOS 或有高雄表现的 AUB-O 患者可以长期应用 COC，但使用时需注意禁忌症]。