糖尿病视网膜病变

目前，我国糖尿病患者数量已居世界第一，患者总数超过1.4亿。研究报道，我国约每4名糖尿病患者中就有一名是糖尿病视网膜病变（DR）患者，DR已成为我国成人致盲的首要原因。DR是糖尿病导致的视网膜微血管损害所引起的一系列典型病变，包括眼底微血管瘤、出血、渗出和新生血管形成等。

DR的临床分期及临床表现

在《我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南（2022年）——基于循证医学修订》中对DR的分期沿用了2014年中华医学会眼科学分会眼底病学组提出的DR分期方法，将DR分为非增生型和增生型两种，各3种分期。

（一）非增生型DR：

1. I期（轻度非增生期）：仅有毛细血管瘤样膨出改变；2. Ⅱ期（中度非增生期）：介于轻度到重度之间的视网膜病变，可合并视网膜出血、硬性渗出和（或）棉绒斑；3. Ⅲ期（重度非增生期）：每一象限视网膜内出血≥20个出血点，或者至少2个象限已有明确的静脉“串珠样”改变，或者至少1个象限存在视网膜内微血管异常，无明显特征的增生性。

（二）增生型DR：

1. Ⅳ期（增生早期）：出现视网膜新生血管或视盘新生血管，当视盘新生血管>1/4~1/3视盘面积或视网膜新生血管>1/2视盘面积，或伴视网膜前积血或玻璃体积血时称为“高危PDR”；2. Ⅴ期（纤维增生期）：出现纤维血管膜，可伴视网膜前出血或玻璃体积血；3. Ⅵ期（增生晚期）：出现牵拉性视网膜脱离，可合并纤维血管膜、视网膜前积血或玻璃体积血。

DR的治疗

DR的治疗包括涉及全身系统的综合管理和眼部的局部治疗。综合管理主要包括对患者代谢紊乱的控制和采取针对性的内科治疗。眼部的局部治疗包括激光光凝、抗血管内皮生长因子（VEGF）药物和手术治疗，临床实践中常根据DR疾病阶段以及是否合并糖尿病黄斑水肿进行治疗方案选择。

（一）“三早”干预和中医中药治疗

依据DR的分期采取不同的治疗手段。糖尿病患者应每年进行一次眼底筛查，尽量做到DR的早发现、早诊断和早治疗。我国DR防治指南推荐临床使用中成药治疗早期DR。药理研究显示，丹参、三七和冰片等中药通过扩张血管，增加血流量，降低血黏度及耗氧量，能有效对抗自由基，具有活血通络祛瘀、消肿等功能，清除微小梗塞，疏通闭塞毛细血管，对眼底微循环障碍有一定治疗效果。以已经获批用于DR治疗的复方丹参滴丸为例，临床上常用来治疗非增生型的DR患者，对改善患者视网膜微循环，提高患者视力显示出良好的治疗效果。

（二）眼科治疗

1. 激光治疗：根据DR的严重程度以及是否合并糖尿病黄斑水肿来决定是否选择激光治疗，激光治疗被认为是有效降低重度非增生型和增生型患者严重视力损伤的主要治疗方法。

2. 手术治疗：（1）玻璃体腔内注射抗VEGF药物：用于玻璃体腔内注药术，其主要作用在于抑制新生血管生成、减轻视网膜水肿以维持DR患者视力。对于合并糖尿病黄斑水肿的非增生型和早期增生型DR患者，可以在激光治疗前先进行抗VEGF药物治疗。（2）玻璃体切割术：对于不吸收的玻璃体积血、增生型DR的纤维增生膜、视网膜前出血、视网膜被牵拉以及牵拉性视网膜脱离、牵拉性孔源性视网膜脱离、玻璃体积血合并白内障、玻璃体积血合并虹膜新生血管等。通过玻璃体切割术可以去除混浊的玻璃体、积血和纤维增生膜，使脱离的视网膜重新复位。

综上，中国DR患病率高且危害严重，如何实现DR的“三早”预防和降低DR导致的失明风险是全社会工作的重点。科学分期，早期诊断和重视包括中医药在内的多学科联合治疗方案是未来延缓DR的发生发展，提升患者视力，降低失明率的重要手段。